小児乾癬に対する生物学的療法（パート 1）
導入 の小児乾癬
乾癬は、T リンパ球が媒介する慢性の再発性炎症性皮膚疾患です。乾癬はさまざまな合併症を伴い、患者、介護者、家族の生活の質に深刻な影響を及ぼします。
乾癬乾癬は、免疫調節異常により表皮角化細胞の異常増殖と炎症細胞の浸潤が起こるのが特徴です。臨床的には、銀色または雲母状の鱗屑で覆われた、境界明瞭な紅斑性プラークとして現れます。乾癬はどの年齢でも発症する可能性がありますが、患者の約 3 分の 1 は小児期に症状を発症します。小児集団に対する疫学的研究は限られているため、小児乾癬の発生率は不明です。ヨーロッパでは、有病率は 0.17% ～ 1.5% の範囲で、発生率は年齢とともに着実に増加し、18 歳でピークに達します。小児乾癬は、成人に比べて浸潤や落屑が少なく、より小さな紅斑性鱗屑性プラークとして現れます。
乾癬の複雑な病因の解明において大きな進歩が遂げられ、臨床試験の開発や小児患者に対する標的療法の承認につながっています。
この記事は、関連する学術文献の物語的分析を通じて、主に小児乾癬の病因と現在の薬物療法の最新の概念に焦点を当てています。小児乾癬関連の研究を特定するために、出版元、グーグル 学者、臨床試験.政府 データベースを検索しました。
小児乾癬の病態生理学
乾癬は多因子性皮膚疾患です。免疫病態は、遺伝的感受性、環境因子、自然免疫、および獲得免疫成分の複雑な相互作用に基づいています。乾癬は、持続的な炎症とともに、表皮角化細胞の過剰な増殖と異常な分化を特徴とします。乾癬患者の約 3 分の 1 には、この疾患に罹患している一親等血縁者がおり、遺伝の重要性が強調されています。環境因子は、疾患の発症に寄与する可能性があります。成人の乾癬の危険因子には、喫煙、飲酒、肥満、ストレス、感染症 (特に連鎖球菌性咽頭炎)、および軽度の機械的外傷などがあります。小児の乾癬に対する生活習慣因子の影響は、広範囲に研究されていませんが、連鎖球菌性咽頭炎または肛門周囲連鎖球菌性皮膚炎、高ボディマス指数 (BMI)、および家庭でのタバコの煙への曝露が潜在的な誘因であることが判明しています。
乾癬は主に、乾癬性プラークの形成に影響を与える重要なサイトカインであると考えられているインターロイキン (IL)-17 を産生する T ヘルパー細胞 17 (17番) によって引き起こされます。IL-17 エフェクターサイトカイン (IL-17A、IL-17C、IL-17F) は、ケラチノサイト、内皮細胞、免疫細胞に作用し、プラーク型乾癬の表皮増殖と炎症誘発経路を促進します。インターロイキン 23 (IL-23) は、病原性 17番 細胞の生存と増殖に重要な役割を果たします。若い患者は、健康な子供や成人の乾癬患者と比較して、IL-17 と IL-22 のレベルが著しく高くなっています。しかし、腫瘍壊死因子 (TNF) と IL-22 を産生する T 細胞のレベルは成人と比較して病変皮膚で高く、IL-17 を産生する T 細胞のレベルは著しく低くなっています。
小児における重度の慢性尋常性乾癬の治療
小児乾癬に対する適切な全身療法をいつどのように開始するかの決定には、乾癬の重症度を中心に複数の要因を考慮した慎重かつ総合的な検討が必要です。重症度評価は、乾癬面積および重症度指数 (パシ)、体表面積 (BSSA)、小児皮膚科生活の質指数 (中国語) スコアなどの客観的および主観的パラメータを使用して治療決定を導く上で非常に重要です。
小児乾癬は軽症と中等症/重症、または軽症、中等症、重症に分類できます。重症乾癬の患者は、全身療法および/または光線療法は、パシ ≥ 10、BSSA ≥ 10、中国語 ≥ 10 の基準の少なくとも 1 つを満たす必要があります。顔、手のひら、足の裏、性器、爪などの治療が困難な領域が侵されている場合、または局所治療が失敗した場合は、病気の重症度に関係なく重度に分類されます。
伝統医学
メトトレキサート、シクロスポリン、アシトレチンなどの従来の抗乾癬治療法は、重度の小児乾癬患者の治療には承認されていません。しかし、これらの薬剤は、適応外治療ではあるものの、過去に頻繁に使用されていました。実際の研究では、メトトレキサート、シクロスポリン、アシトレチンの有効性と安全性を調査するレトロスペクティブな症例シリーズが含まれることがよくあります。小児乾癬の治療には他の承認薬もあるため、従来の治療法を第一選択薬と見なすべきではありません。ただし、特に難治性の場合や二次的な効力喪失を経験している患者の場合、従来の薬剤を生物学的製剤と組み合わせて使用する場合があります。掌蹠乾癬患者は、全身性尋常性乾癬の小児と比較して、全身療法と生物学的療法の併用を受ける可能性が高くなります。
生物学的療法
生物学的療法は、高い有効性と安全性への懸念の低さを特徴とし、小児の中度から重度の尋常性乾癬の治療方法に革命をもたらしました。生物学的療法の利点には、高い有効性と臨床検査のモニタリングの必要性が少ないことが挙げられます。さらに、長期治療は臓器毒性と関連がありません。
現在、小児乾癬の治療には、TNF-α 阻害剤、抗 IL12/23 モノクローナル抗体、抗 IL17 モノクローナル抗体の 3 つのクラスの生物学的製剤があります。エタネルセプト、アダリムマブ、ウステキヌマブ、セクキヌマブ、イキセキズマブの 5 つは、小児乾癬の治療薬として欧州で承認されていますが、アダリムマブはまだ FDA の承認を受けていません。
小児乾癬に承認されているすべての生物学的製剤は皮下投与する必要があります。表 1 に推奨投与量を示します。
治療を開始する前に、成人と同様の適切なスクリーニングが必要です。生物学的療法を開始する前に、必要なワクチンを適時に接種し、投与することが不可欠です。患者が水痘にかかったことがあるか、またはワクチン接種を受けたかどうかを確認することも重要です。
TNFα阻害剤
TNFα 阻害剤は、関節リウマチ、若年性特発性関節炎、潰瘍性大腸炎、小児クローン病の治療に 20 年以上使用されています。アダリムマブはヒトモノクローナル抗体として、さまざまな疾患に適応があります。エタネルセプトは小児乾癬の治療薬として承認された最初の生物学的製剤です。その後、アダリムマブが 電子マ により重度の小児乾癬の治療薬として承認されました。特許の失効後、エタネルセプトとアダリムマブの複数のバイオシミラーが 電子マ により承認されています。コスト差が小さいため、これらは主にヨーロッパ諸国で使用されています。
エタネルセプト
エタネルセプトは組み換えタンパク質で、TNF-α がその受容体に結合するのを阻害する可溶性 TNF-α 受容体タンパク質です。パラー らは、乾癬を患う 4 ～ 17 歳の患者 211 名を対象としたランダム化臨床試験で、プラセボと比較したエタネルセプトの有効性と安全性を確認しました。12 週間の治療で、エタネルセプト (用量 0.8 ミリグラム/kg、最大 50 ミリグラム) を投与された患者の 57% が パシ 75 (p < 0.001) を達成しましたが、プラセボを投与された患者で PASI 75 に達したのはわずか 11% でした (p < 0.001)。エタネルセプトで治療した患者は、プラセボ群と比較して、PASI 50反応率（75% vs. 23%）、PASI 90反応率（27% vs. 7%）、および医師による全般的評価（PGA）による消失またはほぼ消失状態（53 vs. 13%）が高かった（p < 0.001）。5年間の長期オープンラベル延長試験では、エタネルセプト治療の長期的安全性と持続的有効性が、予期せぬ副作用なく実証された。その他のランダム化試験では、特定の疾患および全体的な生活の質に対する臨床的に有意な影響が示された。実臨床データにより、中等度から重度の尋常性乾癬の小児患者におけるエタネルセプトの有効性と安全性が確認されている。
ヨーロッパでは、エタネルセプトは、他の全身療法に抵抗性または不耐性の6歳以上の小児の治療薬として承認されています。光線療法、したがって、第二選択療法と考えられています。米国では、4歳以上の小児の慢性中等度から重度の尋常性乾癬の治療薬として承認されています。
アダリムマブ
完全組み換えヒト免疫グロブリンG1モノクローナル抗体であるアダリムマブは、アダリムマブまたはメトトレキサート療法を受けている乾癬の小児および青年のランダム化臨床試験で有望な結果を示しています。標準用量（0.8 ミリグラム/kg）のアダリムマブで治療された患者は、16週間の治療後に57.9％の割合でPASI 75を達成しましたが、メトトレキサートを投与された患者ではわずか32％でした。アダリムマブ治療によるPASI 90反応の副次的有効性評価項目も（29％対22％、p = 0.466）経口メトトレキサート群より優れていましたが、統計的有意性には達しませんでした。52週間にわたって108人の子供を評価する長期研究では、アダリムマブの有効性は一定のままであるか、または時間の経過とともに改善され、新たな安全性の兆候はありませんでした。